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1、你是否经常感到疲劳？
是
否
2、你在多数时间是否感到自己是幸福的？
是
否
3、你是否有情绪波动？
是
否
4、你是否常有抑郁症状？
是
否
5、你是否经常感到焦虑或者有压力？
是
否
6、你是否感到工作过量了？
是
否
7、你是否期待退休？
是
否
8、你是否经常与朋友交往？
是
否
9、你是否仍然对性生活感兴趣？
是
否
10、你的性功能是否减退了？
是
否
11、你是否在夜间难以入睡或者睡眠质量差？
是
否
12、睡醒后，你的感觉很好吗？
是
否
13、你是否感觉很健忘？
是
否
14、你是否必须使用记事本才能避免遗忘要做的事？
是
否
15、你是否很难集中思想？
是
否
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16、你的体质是否很差？
是
否
17、你是否无法减轻体重？
是
否
18、你的肌肉是否像年轻人一样强健？
是
否
19、你是否觉得你的健康从整体水平上来说还是可以的？
是
否
20、你是否经常感到不舒服？
是
否
21、你的血压正常吗？
是
否
22、你的视力下降了吗？
是
否
23、你的小便次数是否增加了？
是
否
24、和同年龄组的人相比，你看上去是不是比他们要老？
是
否
25、是否有脂肪团积聚在你的大腿上？
是
否
26、你需要修剪头发的周期是否拉长？
是
否
27、健身对于你来说是否越来越感到困难？
是
否
28、你是否感觉到体力在逐渐下降？
是
否
29、在同样运动量的情况下，你的呼吸是否比以前更加急促？
是
否
30、你是否感觉你越活越有劲？
是
否
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